당뇨와건강 One-Stop 대리청구 계좌정보

■ 당뇨와건강에서 100% 본인부담로 구매한 경우만 작성해 주세요.

- 건강보험공단에서 본인 통장으로 90% 입금됩니다.

- 당뇨와건강에서 본인부담 10%로 구매한 경우는 기재하지 마세요.

○ 주문자명:

○ 금융기관명:

○ 계좌번호:

○ 예금주 성명:

○ 주민등록번호:

계좌는 가입자 또는 피부양자 계좌만 기재해 주세요.

<안내>

- 본 문서는 최초 1회 또는 변경시에만 작성해 주시면 됩니다.( 이후부터는 원본처방전만 등기로 발송)

- 별첨되는 요양비청구위임장은 최초 1회만 작성해서 보내 주시면 됩니다. (이후는 원본처방전만 등기로 발송)

- 등기비 중 1,000원은 당위즈샵 마일리지로 적립해 드립니다.

<등기로 보내주실 서류>

당뇨와건강 One-Stop 최초 이용시: 처방전 원본, 위임장, 본 계좌정보

재 이용시: 처방전 원본

발송주소: 서울시 마포구 양화로 78-7, 402호 당뇨와건강

연락처: 010-3319-5564